Kết quả tự kiểm tra, đánh giá Quản lý chất lượng - Quý 1/2018

SỞ Y TẾ TP. HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA     KHU VỰC HÓC MÔN	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:         /BC-BV	Hóc Môn, ngày       tháng       năm

BÁO CÁO

Kết quả tự kiểm tra, đánh giá Quản lý chất lượng - Quý 1/2018

I. THỰC TRẠNG VỀ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG NĂM 2017

- Dựa vào bộ tiêu chí đánh giá chất lư���ng bệnh viện do Bộ Y tế ban hành năm 2013, kết quả kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2017 của đơn vị đạt 241 điểm

- Điểm trung bình của tất cả các tiêu chí: 2.86

Nhận xét:

- Điểm trung bình 2.86 đạt mức chất lượng trung bình.

- Còn 28 tiêu chí (33,73%) ở mức chất lượng 1 và 2.

- Ở mức chất lượng trung bình này, bệnh viện chỉ mới thực hiện theo các quy định, bắt đầu thiết lập các yếu tố đầu vào của hệ thống quản lý chất lượng và triển khai một số hoạt động ban đầu.

1. Về các quy trình chất lượng:

          Thiếu các quy trình chất lượng bệnh viện theo yêu cầu của tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008, nhằm qui định cách thức tiến hành, thực hiện các quá trình, cũng như thiếu các tài liệu tác nghiệp như: Quy định, Hướng dẫn, Tài liệu nghiệp vụ, ... nhằm thực hiện và kiểm soát có hiệu quả các quá trình. Một vài quy trình hiện có của đơn vị chưa được chuẩn hóa, và thường không được triển khai tập huấn đầy đủ tại các khoa phòng.

        Quy trình làm thủ tục đăng ký khám bệnh, nhất là thủ tục khám BHYT còn chậm chạp, phức tạp, nhiều giấy tờ...

        Chưa xây dựng và áp dụng các quy trình sàng lọc, cách ly người bệnh truyền nhiễm trong các vụ dịch.

2. Về công tác khám chữa bệnh:

        Chưa đánh giá thực trạng, phân tích những điểm còn hạn chế trong công tác khám chữa bệnh.

3. Về quy trình chuyên môn kĩ thuật:

        Danh mục kĩ thuật chưa công khai cho toàn bộ nhân viên y tế.

        Chưa có trang thiết bị kĩ thuật cao, chưa triển khai kĩ thuật mới tại bệnh viện.

4. Về văn hóa an toàn:

 Trong tất cả sổ sai sót chuyên môn của các khoa hiện nay việc ghi nhận theo dõi các sự cố chỉ mang tính hình thức, hiện không ghi nhận được bất cứ sự cố không mong muốn nào trong năm 2017. Điều quan trọng nhất là tại bệnh viện, quan niệm chung hiện nay về an toàn bệnh nhân vẫn theo lối suy nghĩ cũ, và có các dấu hiệu như hướng đến sai sót cá nhân, phủ nhận các lỗi hệ thống…. Duy trì cách tiếp cận nhằm vào việc quy chụp trách nhiệm cho cá nhân sẽ dẫn đến văn hóa giấu diếm sự thật và đã được chứng minh ít hiệu quả cả trong việc phát triển chuyên môn và kiểm soát sự cố về dài hạn.

5. Về thái độ giao tiếp, ứng xử của nhân viên y tế:

        Thái độ ứng xử của NVYT, cách hỏi bệnh và thăm khám của bác sĩ, cách chăm sóc của điều dưỡng tại một số khoa/phòng còn hạn chế.

6. Về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn:

        Chưa xây dựng, phê duyệt và ban hành các hướng dẫn về phòng ngừa chuẩn.

        Chưa xây dựng, xác định cơ cấu vị trí việc làm cho Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn như kế hoạch.

        Chưa đảm bảo công tác vệ sinh cho người bệnh.

        Hệ thống xử lý nước thải quá tải.

7. Về chất lượng nguồn nhân lực:

        Tỷ lệ điều dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiếm chưa đến 30% tổng số điều dưỡng Khoa Nhi, nữ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiếm chưa đến 30% tổng số nữ hộ sinh Khoa Sản.

8. Vế cơ sở vật chất hạ tầng:

        Cơ sở vật chất, hạ tầng bệnh viện có phần hạn chế vì đang nằm trong quy hoạch treo nên việc xây dựng có phần khó khăn. Hiện tại bệnh viện đang sử dụng cơ sở vật chất cũ đang trong tình trạng xuống cấp cần phải xây dựng bổ sung nâng cấp hệ thống.

        Trang thiết bị, phần mềm CNTT chưa đáp ứng nhu cầu phát triển của bệnh viện.

II. KẾT QUẢ KHẮC PHỤC NHỮNG HẠN CHẾ, THIẾU SÓT TRONG NĂM 2017; HOẠT ĐỘNG NỔI BẬT TRONG NĂM 2018

1. Cam kết và quyết tâm của lãnh đạo bệnh viện về cải tiến chất lượng bệnh viện: lồng ghép cải tiến chất lượng vào mọi hoạt động của bệnh viện; xây dựng mục tiêu chất lượng của bệnh viện; hỗ trợ, điều phối nguồn lực cho hoạt động cải tiến chất lượng, lấy người bệnh làm trung tâm, xem người bệnh là khách hàng.

        - Tổ chức triển khai đánh giá tiến độ Quản lý chất lượng bệnh viện 1 tuần/lần.

        - Tất cả các khoa/phòng trong toàn bệnh viện đều có đề án cải tiến chất lượng mang lại hiệu quả thiết thực.

        - Bệnh viện đã xây dựng và triển khai Bộ chỉ số chất lượng với 16 chỉ số.

2. Từ kế hoạch tổng thể nâng cao chất lượng KCB năm 2018 của Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Hóc Môn, đơn vị đã tiến hành xây dựng, phê duyệt và ban hành hơn 50 quy trình về quản lý chất lượng bệnh viện, khắc phục kịp thời một số vấn đề làm người dân chưa hài lòng.

3. Dựa vào kết quả tổng hợp từ Ki-ốt khảo sát sự không hài lòng của người bệnh, bệnh viện đã xây dựng và triển khai "Đề án Cải tiến chất lượng hoạt động hướng đến giảm sự không hài lòng của người bệnh tại Khoa Khám bệnh" giúp giảm thiểu sự không hài lòng của người bệnh.

4. Bệnh viện đã tiến hành tổng hợp, triển khai danh mục kĩ thuật trên giao ban bệnh viện và ban hành cho tất các khoa/phòng; hoàn tất giai đoạn tổng hợp danh mục kĩ thuật trong tuyến khoảng 2300 kĩ thuật (45%), đồng thời tiến hành làm hồ sơ trình Sở Y tế phê duyệt chủ trương triển khai kĩ thuật cao. Bệnh viện đã ký hợp đồng hỗ trợ từ Bệnh viện Trưng Vương để chuyển giao kĩ thuật chuyên ngành Ngoại tổng quát, từ Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình để chuyển giao kĩ thuật Phẫu thuật Nội soi khớp.

5. Xây dựng và triển khai quy trình báo cáo sự cố: thu thập, báo cáo, tổng hợp, phân tích các sự cố y khoa (tự nguyện và bắt buộc) để bệnh viện đưa ra những khuyến cáo, xây dựng biện pháp dự phòng thích hợp, nhằm hạn chế tối đa sai sót chuyên môn nói riêng và các lĩnh vực khác.

6. Bệnh viện đang tiến hành xây dựng bổ sung các hướng dẫn về phòng ngừa chuẩn, đang chờ Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn định, trình Giám đốc phê duyệt để ban hành.

    Sở Y tế đã chấp nhận chủ trương xin nâng cấp Hệ thống xử lý nước thải của Bệnh viện, đang tiến hành lập hồ sơ, sẽ triển khai thực hiện trong quý 3/2018.

7. Bệnh viện tiến hành bố trí, sắp xếp lại nhân sự, bảo đảm tỷ lệ điều dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiếm trên 30% tổng số điều dưỡng Khoa Nhi, nữ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiếm trên 30% tổng số nữ hộ sinh Khoa Sản.

8. Tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trước, trong và sau khi lọc máu - thận nhân tạo: đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn ở nguồn nước sử dụng cho máy thận nhân tạo, các quy trình kiểm tra định kỳ nước RO trước khi vào máy thận nhân tạo, quy trình khử khuẩn máy sau khi lọc.

    Ban hành quy trình xử lý cấp cứu hàng loạt ca gặp trong lọc máu - thận nhân tạo, luôn sàng thuốc và trang thiết bị cấp cứu cần thiết tại khoa Nội Thận - Lọc Máu, đảm bảo trong suốt quá trình lọc máu cho người bệnh phải có sự theo dõi, giám sát của bác sĩ/điều dưỡng.

9. Xây dựng quy trình và triển khai “báo động đỏ”* nội viện, huy động ngay lập tức các nhân viên y tế cấp cứu xử trí các tình huống cấp cứu khẩn cấp.

    Xây dựng quy trình và triển khai “báo động đỏ” ngoại viện, huy động ngay lập tức các chuyên gia y tế từ bệnh viện khác cùng cấp cứu xử trí các tình huống cấp cứu khẩn cấp.

10. Triển khai đăng kí Công trình nghiên cứu khoa học, sáng kiến cải tiến từ đầu năm; xây dựng kế hoạch và lộ trình triển khai áp dụng các kết quả nghiên cứu/sáng kiến để cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện.

11. Cải thiện môi trường và điều kiện làm việc cho nhân viên, phân bổ nguồn lực hợp lý, đầu tư cải tạo cơ sở vật chất, xây dựng mới khoa phòng, bổ sung, nâng cấp trang thiết bị cho những vấn đề liên quan đến chất lượng.

      Đã xin chủ trương của Sở y tế và Ủy ban nhân dân Thành phố về phê duyệt dự án đầu tư nâng cấp hạ tầng kỹ thuật CNTT năm 2018 (chờ phê duyệt).

      Ủy ban nhân dân Thành phố đã ghi vốn đợt 1 cho Bệnh viện là 14,8 tỷ, trong đó bao gồm:

        + Hệ thống nội soi niệu-sản.

        + Máy gây mê giúp thở.

        + Máy chạy thận nhân tạo: 10 máy.

        + Máy phân tích khí máu động mạch.

        + Máy giúp thở.

        + Máy cấy máu tự động, máy định danh vi khuẩn kháng sinh đồ.

        + Máy cắt đốt.