BÁO CÁO Sơ kết hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2018

BÁO CÁO

Sơ kết hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2018

I. TỰ ĐÁNH GIÁ CÁC ƯU ĐIỂM, NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI CHẤT VỀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

1. Phần A: Hướng đến người bệnh

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh

a/ Kết quả đạt được:

1/ Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn người bệnh

          Bệnh viện đã thực hiện cải cách các thủ tục hành chính trong Quy trình khám bệnh ngoại trú, đón tiếp người bệnh, chỉ dẫn, hướng dẫn rõ ràng, đã làm giảm thời gian khám bệnh, chữa bệnh và nâng cao mức độ hài lòng người bệnh, cụ thể gồm:

- Việc bố trí các biển báo, biển hiệu và chỉ dẫn đã được bố trí rõ ràng và thuận tiện trong khuôn viên bệnh viện. Đã lắp đặt đầy đủ hệ thống biển báo chỉ dẫn tại các trục đường chính hoặc ngã rẽ và bên ngoài khuôn viên của bệnh viện. Kích thước bảng biểu, biển hiệu sơ đồ phù hợp với giới hạn tầm nhìn, không bị khuất hoặc khó đọc, màu sắc, ký hiệu rõ ràng,chữ viết in to,rõ dễ đọc. Sơ đồ chỉ dẫn dựa trên sơ đồ kết cấu của tòa nhà nhưng được điều chỉnh đảm bảo cho người đọc dễ hiểu. Đặc biệt có chỉ dẫn rõ vị trí đứng của người bệnh. Tất cả tập trung vào việc đơn giản hóa và thân thiện với người bệnh, đảm bảo chỉ dẫn, hướng dẫn rõ ràng, cụ thể cho người bệnh. Từ đó giúp làm giảm thời gian đi khám        bệnh, chữa bệnh, giảm tình trạng quá tải và nâng cao mức độ hài lòng người bệnh. Tạo dựng môi trường bệnh viện thân thiện đảm bảo người bệnh dễ dàng tiếp cận và sử dụng dịch vụ.

- Các bàn tiếp đón và hướng dẫn được bố trí ở vị trí thuận tiện cho người bệnh dễ tiếp cận, có biển hiệu rõ ràng. Đội ngũ nhân viên hướng dẫn mặc đồng phục và mang biển tên để người bệnh dễ nhận biết, thành thạo thông tin về bệnh viện, đảm bảo về chuyên môn; thường xuyên được tập huấn kỹ năng giao tiếp, đảm bảo hỗ trợ tận tình và giúp đỡ chỉ dẫn cho người bệnh.

- Bệnh viện đã thiết lập quy trình tiếp đón người bệnh có trật tự, có máylấy số tự động theo thông tin cá nhân người bệnh đến khám, bảo đảm tính công bằng, thứ tự trong việc khám bệnh, thanh toán viện phí để tránh tình trạng mất trật tự. Bệnh viện đã triển khai các biện pháp giám sát việc lấy số xếp hàng theo đúng thứ tự, có các cửa làm thủ tục, phòng khám phân loại riêng cho từng đối tượng người bệnh có và không có bảo hiểm y tế, đối tượng ưu tiên, cấp cứu, đúng tuyến… có quy định rõ ràng, minh bạch về đối tượng người bệnh được ưu tiên và niêm yết công khai bảo đảm tính công bằng.

- Bệnh viện luôn cải tiến các thủ tục hành chính để thực hiện tốt Chỉ thị 05/CT-BYT năm 2012 và Quyết định 1313/QĐ-BYT về việc cải tiến quy trình khám bệnh và nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh. Xây dựng và công bố quy trình khám bệnh đầy đủ, rõ ràng, dễ hiểu dành cho đối tượng BHYT và không có BHYT. Quy trình khám bệnh được cập nhật thông tin, có sơ đồ chỉ dẫn, bố trí đúng nơi dễ nhìn, dễ thấy. Tại Khoa khám bệnh có vạch với các màu khác nhau hướng dẫn đến các địa điểm thực hiện các kỹ thuật CLS…

- Người bệnh được hỗ trợ và được vận chuyển một cách phù hợp với mức độ và tình trạng bệnh lý của người bệnh trong suốt quá trình sử dụng dịch vụ y tế tại bệnh viện. Bệnh viện có đầy đủ hệ thống các phương tiện vận chuyển tại khu vực phòng chờ hoặc khu vực người bệnh cần được hỗ trợ với các phương tiện vận chuyển phù hợp: xe lăn, cáng... Phân công và bố trí nhân viên hỗ trợ, dẫn người bệnh đi làm các kỹ thuật cận lâm sàng, đối với người bệnh nặng được vận chuyển bằng phương tiện vận chuyển.

- Bệnh viện đã xây mới và đưa vào hoạt động nhà xe từ quý I năm 2018, có áp dụng thẻ điện từ  trông giữ xe máy.

- Đảm bảo sự tiện nghi về cơ sở vật chất tại nơi chờ khám để người bệnh sử dụng: hệ thống quạt hơi nước đảm bảo thoáng mát vào mùa hè, hệ thống màn hình MediHub với nhiều thông tin bổ ích về các chính sách y tế, các biện pháp phòng ngừa bệnh tật ...tạo cho người bệnh cảm giác thoải mái, dễ chịu khi chờ đợi sử dụng các dịch vụ y tế. Phân công bộ phận bảo trì thường xuyên kiểm tra tình trạng các vật dụng, thiết bị tại phòng chờ để có biện pháp khắc phục kịp thời.

- Bệnh viện đang lắp đặt hệ thống mái hiên, có đường nối trên không với mái hiên che nắng-mưa,đảm bảo tất cả các lối đi đều có mái che trong toàn bệnh viện.

- Tính toán được thời gian chờ đợi để sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người bệnh. Xây dựng được các phương án, biện pháp cải tiến nhằm giảm thời gian chờ khám bệnh đến mức thấp nhất. Góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ cung cấp cho người bệnh. Giảm được thời gian chờ khám từ đó góp phần tăng sự thoải mái, sự hài lòng của người bệnh khi đến sử dụng dịch vụ y tế. Bệnh viện cam kết chất lượng về thời gian chờ đợi sử dụng dịch vụ y tế trong quá trình khám bệnh.

- Đảm bảo cấp cứu người bệnh kịp thời và hiệu quả, giảm thiểu tối đa những sai sót sự cố có thể xảy ra. Tránh việc xử trí chậm trễ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Hệ thống cấp cứu của bệnh viện được trang bị đầy đủ về cơ sở vật chất, thuốc, trang thiết bị y tế…có quy định về cấp cứu, hội chẩn, cứu chữa người bệnh kịp thời.Hệ thống cấp cứu được kiểm tra, theo dõi thường xuyên và có đánh giá tình hình cấp cứu định kỳ

b/ Tồn tại, hạn chế:

- Do bệnh viện xây dựng đã lâu; nâng cấp sửa chữa nhiều lần nên trong quá trình hoạt động có xây dựng tu bổ hoặc sữa chữa có thể chưa cập nhật các biển báo tại những vị trí mới, chưa kịp đồng nhất lại hệ thống hướng dẫn, chỉ dẫn sau khi sữa chữa.

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh

a/ Kết quả đạt được:

- Tất cả người bệnh được nằm mỗi người một giường bệnh (hoặc giường tạm) trong phạm vi bên trong các buồng bệnh hoặc hành lang.

- Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện.

- Đảm bảo sự tiện nghi về cơ sở vật chất tại nơi chờ khám, tạo cho người bệnh cảm giác thoải mái, dễ chịu khi chờ đợi sử dụng dịch vụ y tế. Bệnh viện có phòng, sảnh chờ tại khoa Khám bệnh đảm bảo thoáng mát, kín gió, khang trang cho người bệnh và người nhà người bệnh. Các phòng chờ tại bệnh viện có đầy đủ ghế chờ phục vụ bệnh nhân, đặc biệt trong năm 2018, Bệnh viện đã trang bị đồng bộ hệ thống quạt hơi nước; Màn hình Medihub với các chuyên mục là những thông tin nổi bật, đáng quan tâm mà bệnh viện muốn truyền tải đến người dân, bệnh nhân và thân nhân bệnh nhângồm các thành tựu hay, kỹ thuật mới trong khám, chữa bệnh, những quy định mới, chính sách mới…và các chương trình bệnh viện triển khai để hỗ trợ người bệnh, thân nhân người bệnh khi đến khám và điều trị tại bệnh viện…; hoạt động thường xuyên tại tất cả các phòng chờ thuộc khu khám bệnh trong toàn bệnh viện.

- Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ với quần áo người bệnh được thay hằng ngày, quần áo được cung cấp phù hợp với kích cỡ người bệnh. Có drap, gối, đệm sạch sẽ; bảo đảm mỗi giường bệnh có một tủ đầu giường.

- Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý.

- Khoa phục hồi chức năng của bệnh viện có phòng tập phục hồi chức năng và đầy đủ các dụng cụ tập luyện cho người bệnh.

b/ Tồn tại, hạn chế:

- Chưa đảm bảo mỗi buồng bệnh có buồng vệ sinh riêng khép kín với tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh là một buồng vệ sinh cho 6 giường bệnh, buồng vệ sinh chưa có đầy đủ các phương tiện.

- Bệnh viện chưa cung cấp đầy đủ các phương tiện (quạt, máy sưởi hoặc máy điều hòa...) để bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh tại các buồng bệnh, phòng tắm cho người bệnh chưa có đầy đủ nước nóng/lạnh.

- Chưa cung cấp giường bệnh được thiết kế bảo đảm an toàn, tiện lợi cho người bệnh: có đầy đủ các tính năng như có tư thế nằm đầu cao, có bánh xe di chuyển, có thể nâng lên hạ xuống…

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh

a/ Kết quả đạt được:

- Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp, có công viên chiếm diện tích trên 10% tổng khuôn viên bệnh viện. Có bố trí ghế đá trong công viên và ngoài sân, vỉa hè…dưới tán các cây xanh. Không có vũng nước tù đọng trong khuôn viên bệnh viện.

- Có tủ đựng đồ cá nhân cho người bệnh tại tất cả các giường bệnh, bảo đảm mỗi người bệnh có một tủ.

b/ Tồn tại, hạn chế:

- Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng chưa được gọn gàng, ngăn nắp; đồ đạc, tư trang của người bệnh chưa gọn gàng, gây cản trở lối đi.

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh

a/ Kết quả đạt được:

- Các ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi của người bệnh được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời. Bệnh viện có phân tích và chia nhóm các vấn đề người bệnh thường xuyên phàn nàn, thắc mắc, tần số các khoa/phòng hoặc nhân viên y tế có nhiều người bệnh phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi để có giải pháp xử lý hoặc xác định vấn đề ưu tiên cải tiến. Xác định được nguyên nhân phàn nàn, thắc mắc xảy ra do lỗi cá nhân hoặc lỗi hệ thống.

- Thông tin về giá dịch vụ Y tế, giá thuốc, vật tư…được đăng tải công khai trên website của bệnh viện.

- Bệnh viện sử dụng bộ công cụ đánh giá sự hài lòng người bệnh toàn diện các khía cạnh, được xây dựng có tính khách quan, tin cậy cao, xác định được những vấn đề người bệnh chưa hài lòng. Phân tích được sự hài lòng của người bệnh theo từng khoa khám và điều trị, có công bố tỷ lệ hài lòng của người bệnh cho toàn thể nhân viên y tế trong toàn viện.

-Có khu vực thay đồ được che chắn kín đáo khi thực hiện chiếu/chụp/thăm dò chức năng.

- Bệnh viện có quy định về quản lý và lưu trữ bệnh án chặt chẽ tại khoa lâm sàng và các phòng chức năng.Bệnh án tại các khoa lâm sàng được sắp xếp gọn gàng, không cho người không có thẩm quyền tiếp cận tự do.

b/ Tồn tại, hạn chế:

- Bệnh viện chưa xây dựng “Phiếu tóm tắt thông tin điều trị” cho một bệnh thường gặp tại khoa, sử dụng từ dễ hiểu cho người bệnh; in và phát cho người bệnh theo dõi, tham gia vào quá trình điều trị.

- Buồng bệnh chưa chia hai khu vực riêng biệt cho người bệnh nam và nữ trên 13 tuổi và có vách ngăn di động hoặc cố định ở giữa.

- Chưa thực hiện phân tích sâu về nhóm người bệnh chưa hài lòng để xây dựng kế hoạch và tiến hành các biện pháp cải tiến chất lượng phục vụ và chăm sóc người bệnh dựa trên các kết quả đánh giá sự hài lòng người bệnh.

- Bệnh viện chưa phát hành thẻ thanh toán điện tử cho người bệnh dùng nội bộ trong bệnh viện để giúp người bệnh sử dụng thẻ thanh toán điện tử nội bộ để thanh toán các chi phí điều trị và không phải trả tiền mặt cho bất kỳ khoản nào khác tại bệnh viện. Các thông tin chi phí được lưu trong thẻ và in cho người bệnh khi kết thúc đợt khám/điều trị.

2. Phần B: Phát triển nguồn nhân lực

a/ Kết quả đạt được:

* B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực Bệnh viện

- Bệnh viện đã xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực y tế với các mục tiêu và chỉ số cụ thể, rõ ràng hàng năm. Bệnh viện đã triển khai đầy đủ các nội dung trong bản kế hoạch với những chính sách riêng nhằm thu hút, ưu đãi nguồn nhân lực y tế. Bệnh viện thường xuyên tiến hành đánh giá việc thực hiện kế hoạch hàng năm để rà soát, điều chỉnh, bổ sung những vấn đề còn tồn tại ít nhất 1 lần/1 năm.

- Bệnh viện bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực y tế. B��nh viện đã xây dựng “Đề án vị trí việc làm dựa vào danh mục vị trí việc làm và cơ cấu chức danh nghề nghiệp theo hướng dẫn của Bộ Y tế” bảo đảm đầy đủ các lĩnh vực theo chức năng hoạt động của bệnh viện với số lượng nhân lực phù hợp.

- Bệnh viện có đầy đủ số lượng người làm việc và bảo đảm đầy đủ các cơ cấu chức danh nghề nghiệp theo vị trí việc làm. Bệnh viện tiến hành đánh giá kết quả thực hiện công việc hàng năm của các vị trí việc làm để nhằm tiến hành sửa đổi, bổ sung kịp thời.

* B2. Chất lượng nguồn nhân lực

- Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp. Nhân viên chuyên môn bệnh viện viết được các hướng dẫn chẩn đoán điều trị và các quy trình chuyên môn. Bệnh viện có các hình thức tự đào tạo và khuyến khích việc truyền đạt kinh nghiệm từ các nhân viên y tế có trình độ và kinh nghiệm cho các nhân viên khác.

- Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức. Đánh giá hài lòng người bệnh cho kết quả tốt về thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế. Bệnh viện có cá nhân/sự việc tiêu biểu về y đức, được các phương tiện truyền thông ca ngợi, biểu dương; là tấm gương sáng cho các cá nhân/bệnh viện khác học tập.

- Bệnh viện có cơ chế, chính sách thu hút, tuyển dụng và duy trì nguồn nhân lực y tế có chất lượng làm việc ổn định, lâu dài và yên tâm cống hiến. Bệnh viện cử đầy đủ các chức danh nghề nghiệp đi đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ và bố trí vị trí việc làm phù hợp cho nhân viên sau khi hoàn thành chương trình đào tạo.

* B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc

- Nhân viên được hưởng đầy đủ chế độ tiền lương, phụ cấp theo đúng quy định của Nhà nước. Bệnh viện đã xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ và công khai trong toàn viện.

- Bệnh viện bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế. Bệnh viện có tiến hành khảo sát/đánh giá định kỳ về mức độ hài lòng của nhân viên y tế với các điều kiện cơ sở vật chất, điều kiện việc làm, bảo hộ lao động… và kết quả đánh giá mức độ hài lòng của nhân viên y tế rất cao.

- Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được bệnh viện quan tâm và cải thiện. Bệnh viện tổ chức các hình thức nghĩ dưỡng/tham quan tập thể cho nhân viên thường xuyên hàng năm. Bệnh viện thường xuyên tổ chức các hoạt động/phong trào thể thao và văn hóa văn nghệ, giải trí, động viên tinh thần cho nhân viên y tế.

- Bệnh viện đã tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế. Bệnh viện đã xây dựng các tiêu chí cụ thể về tăng lương, khen thưởng, bổ nhiệm, kỷ luật nhân viên và công bố công khai cho toàn thể nhân viên được biết.

* B4. Lãnh đạo Bệnh viện

- Bệnh viện đã xây dựng và được phê duyệt kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai.

- Bệnh viện luôn triển khai, phổ biến toàn bộ các văn bản tới cán bộ, công chức, viên chức và người lao động có liên quan đến văn bản đó. Bệnh viện có xây dựng quy trình cụ thể triển khai thực hiện các văn bản; có tiến hành đánh giá, sơ kết, tổng kết việc triển khai thực hiện văn bản.

- Bệnh viện luôn bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện. Toàn bộ cán bộ quản lý có đủ năng lực cơ bản về tin học, ngoại ngữ đáp ứng yêu cầu công việc.

- Bệnh viện có đầy đủ các vị trí lãnh đạo theo quy định và theo quy hoạch của bệnh viện. Các cán bộ trong diện quy hoạch có trình độ quản lý, lý luận chính trị, ngoại ngữ đáp ứng yêu cầu vị trí quản lý.

b/ Tồn tại, hạn chế:

- Bệnh viện chưa thường xuyên lập hồ sơ vệ sinh lao động, đo kiểm tra môi trường lao động định kỳ.

- Bệnh viện chưa tổ chức và hỗ trợ một phần cho nhân viên y tế mua bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp.

- Hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện chưa được quản lý bằng công nghệ thông tin và chưa thể chiết xuất ra được các biểu đồ, diễn biến tình trạng sức khỏe, cơ cấu bệnh tật của nhân viên.

3. Phần C: Hoạt động chuyên môn

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ

a/ Kết đạt được

- Bệnh viện có đội ngũ bảo vệ được đào tạo chuyên nghiệp, có các chứng chỉ đào tạo.

- Phòng bảo vệ được trang bị các thiết bị dùng trong công tác an ninh bệnh viện đầy đủ.

- Camera giám sát tuy được chưa trang bị toàn bệnh viện nhưng đã có tại các vị trí quan trọng trong bệnh viện .

- Bệnh viện không để xảy ra sự việc người bên ngoài bệnh viện hành hung người bệnh/người nhà người bệnh/nhân viên y tế mà không được bảo vệ can thiệp kịp thời.

- Nhân viên bảo vệ của bệnh viện được tập huấn PCCC hằng năm.

- Bệnh viện có phương án phòng chống cháy nổ, sơ tán thoát nạn, cứu người (đặc biệt đối với người bệnh không có khả năng tự thoát nạn), cứu trang thiết bị y tế, tài sản và chống cháy lan.

- Bệnh viện có quy định, nội quy về an toàn phòng cháy chữa cháy và sẵn có tại các khoa/phòng; có phân công phòng HCQT làm đầu mối chịu trách nhiệm về công tác phòng cháy, chữa cháy; 01 nhân viên chịu trách nhiệm về công tác phòng cháy chữa cháy, 01 nhân viên phụ trách về an toàn điện.

- Bệnh viện có cửa thoát hiểm và cầu thang thoát hiểm khẩn cấp.

- Các họng nước cứu hỏa trong bệnh viện bảo đảm luôn sẵn có nước.

- Có chuông báo cháy, đèn khẩn cấp.

b/ Tồn tại hạn chế

- Chưa có hình thức kiểm soát được người ra vào khoa/phòng điều trị.

- Một số khu vực trong bệnh viện chưa có hệ thống báo cháy tự động.

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án

a/ Kết quả đạt được

- Hồ sơ bệnh án được lập ngay sau khi vào viện, bảo đảm đầy đủ các thông tin cơ bản cần thiết và hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định. Các thông tin mã bệnh được mã hóa chính xác theo ICD sau khi có kết luận ra viện.

- Bệnh án được lưu trữ tập trung tại một địa điểm, kho lưu trữ đạt chuẩn, có giá/ngăn/tủ rõ ràng sắp xếp theo trình tự thống nhất (do bệnh viện tự quy định) có phân biệt theo khoa/phòng, theo thời gian...

b/ Tồn tại hạn chế

- Hồ sơ bệnh án tại một số khoa còn chưa được sắp xếp gọn gàng, thuận tiện, chưa có phân công nhân viên bảo quản trong thời gian trực. Hồ sơ bệnh án còn nhiều sai sót: thiếu nội dung (mã ICD, dấu hiệu sinh tồn…), không thể hiện được các nội dung cần tư vấn cho bệnh nhân, chữ viết không rõ ràng, không đọc được tên thuốc hay thời gian dùng thuốc…

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin

a/ Kết quả đạt được

- Có các hệ thống quản lý bệnh viện trên sổ sách: quản lý người bệnh, quản lý cận lâm sàng, quản lý dược, quản lý vật tư tiêu hao, quản lý viện phí và thanh toán bảo hiểm y tế; quản lý hạ tầng kỹ thuật và trang thiết bị y tế.

- Bệnh viện áp dụng phần mềm báo cáo thống kê bệnh viện kết xuất số liệu tự động từ các phần mềm khác.

- Có hệ thống danh mục thống nhất toàn bệnh viện về giá dịch vụ kỹ thuật y tế theo phân loại của Bộ Y tế cho tất cả các đối tượng người bệnh.

- Áp dụng hệ thống mã hóa lâm sàng theo quy định của Bộ Y tế bao gồm mã hóa bệnh tật, tử vong theo ICD-10 ba chữ số, mã phẫu thuật thủ thuật.

- Bệnh viện có nối mạng internet, cho phép toàn bộ nhân viên có khả năng truy cập internet.

- Bệnh viện đã xây dựng được  hệ thống máy tính nối mạng nội bộ và ứng dụng phần mềm quản lý chuyên môn trên mạng nội bộ.

- Bệnh viện áp dụng các phần mềm quản lý chuyên môn, hoạt động tại các khoa/phòng.

b/ Tồn tại hạn chế

- Bệnh viện chưa xây dựng hệ thống chỉ số thông tin bệnh viện , bao gồm các chỉ số về hoạt động và chất lượng bệnh viện. Có theo dõi đánh giá qua nhiều năm, so sánh giữa các khoa phòng, bộ phận.

- Bệnh viện chưa sử dụng các thông tin từ hệ thống CNTT vào việc giám sát, nâng cao chất lượng.

- Chưa có bệnh án điện tử.

- Chưa xây dựng được công cụ, phương pháp để giám sát chất lượng số liệu, bảo đảm độ tin cậy, trung thực của dữ liệu và giám sát chất lượng số liệu thường xuyên.

- Chưa có phần mềm dịch vụ tư vấn khám chữa bệnh từ xa.

- Bệnh viện chưa quản lý toàn bộ các hoạt động chuyên môn hồ sơ, bệnh án bằng công nghệ thông tin.

C4. Kiểm soát nhiễm khuẩn

a/ Kết quả đạt được

- Bệnh viện đã thiết lập và hoàn thiện hệ thống  kiểm soát nhiễm khuẩn.

- Bệnh viện đã xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện và có báo cáo kết quả giám sát việc thực hiện các quy trình.

 - Bệnh viện đã triển khai  chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay thường quy, tỷ lệ tuân thủ rửa tay của nhân viện y tế có xu hướng tăng dần theo thời gian.

- Bệnh viện có tiến hành nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, có danh sách người bị nhiễm khuẩn và tính được tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, có báo cáo kết quả nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn và đề xuất giải pháp can thiệp.

b/ Tồn tại, hạn chế

- Chỉ có báo cáo kết quả giám sát thực hiện một số qui trình kiểm soát nhiễm khuẩn ở một số khoa trọng điểm chứ chưa thực  hiện hết trong toàn viện và chưa có phân tích quy trình nào được tuân thủ tốt và quy trình không được tuân thủ tốt.

- Tỷ lệ tuân thủ KSNK của nhân viên y tế đối với một số quy trình và tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện có thực hiện nghiên cứu  nhưng chưa thực hiện trong toàn viện do vậy không so sánh và đối chiếu để biết được có xu hướng tăng dần hằng năm hay không.

- Nhà chứa rác thải y tế của bệnh viện chưa đạt chuẩn  theo QĐ 43/2007/QĐ-BY về quản lý chất thải.

- Chất thải lỏng sau khi xử lý chưa đạt loại A do hệ thống xử lý chất thải bệnh viện chưa đạt chuẩn.

C5. Năng lực thực hiện công tác chuyên môn

a/ Kết quả đạt được

- Danh mục kỹ thuật đã được xây dựng, phê duyệt và công bố công khai cho nhân viên y tế, người bệnh và người dân. Tuy nhiên bệnh viện chỉ triển khai thực hiện được 28% số kỹ thuật theo phân tuyến.

- Bệnh viện đang xây dựng quy trình kỹ thuật sử dụng tại bệnh viện dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế. Quy trình kỹ thuật này được Hội đồng khoa học kỹ thuật thẩm định và áp dụng thống nhất trong toàn bệnh viện.

- Bệnh viện đang xây dựng mới và cập nhật phác đồ điều trị 2 năm 1 lần dựa trên mô hình bệnh tật của người bệnh điều trị tại bệnh viện theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Nhân viên y tế tuân thủ theo các hướng dẫn, phác đồ điều trị đã được phê duyệt và ban hành.

- Bệnh viện tiến hành giám sát tuân thủ toàn bộ các hướng dẫn/phác đồ điều trị của bệnh viện đã xây dựng được và sử dụng các kết quả đánh giá, giám sát việc tuân thủ phác đồ điều trị cho việc cập nhật, sửa đổi, bổ sung các phác đồ điều trị.

b/ Tồn tại hạn chế

- Trong năm Bệnh viện có tiến hành giám sát, đánh giá việc thực hiện và tuân thủ quy trình kỹ thuật trong bệnh viện nhưng chưa đồng bộ và chưa đánh giá hết tất cả các quy trình kỹ thuật, chưa công bố công khai báo cáo về việc thực hiện các quy trình kỹ thuật và tỷ lệ tuân thủ quy trình kỹ thuật của từng khoa/phòng.

- Chưa tiến hành đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị để rút kinh nghiệm và sửa đổi, cải tiến phác đồ. Chưa tiến hành xây dựng phác đồ chẩn đoán và điều trị dựa trên y học chứng cứ.

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh

a/ Kết quả đạt được

- Phòng điều dưỡng xây dựng kế hoạch hàng năm về hoạt động điều dưỡng và bộ công cụ v��� giám sát, đánh giá công tác chăm sóc người bệnh.

- Phòng điều dưỡng xây dựng các chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh và có đo lường, theo dõi đánh giá kết quả thực hiện các chỉ số hàng năm và phân tích xu hướng các chỉ số.

- Điều dưỡng trưởng có trình độ đại học và chứng chỉ về quản lý điều dưỡng trên 90%.

- Bệnh viện đã biên soạn bộ tài liệu cập nhật về nội dung hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh khi vào viện, trong quá trình điều trị và lúc ra viện.

- Bệnh viện có đủ phương tiện, dụng cụ phục vụ cho việc chăm sóc thể chất và vệ sinh cá nhân cho người bệnh.

- Toàn bộ người bệnh cần chăm sóc cấp I được điều dưỡng/hộ lý chăm sóc toàn diện.

b/ Tồn tại hạn chế

- Hội đồng điều dưỡng chưa đánh giá kết quả công tác chăm sóc điều dưỡng (dựa trên kế hoạch và các chỉ số) do đó chưa thực hiện các biện pháp cải tiến chất lượng công tác chăm sóc điều dưỡng dựa trên kết quả đánh giá.

- Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe nhưng chưa đầy đủ; chưa có công cụ giám sát việc thực hiện của nhân viên y tế.

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng, tiết chế

a/ Kết quả đạt được

- Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện như phòng ăn,có phòng tư vấn về dinh dưỡng riêng biệt.

- Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện như có chỉ định can thiệp dinh dưỡng, đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng, điều chỉnh chế độ can thiệp phù hợp.

- Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý.

- Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện, bệnh viện luôn tạo điều kiện cho các nhà tài trợ cung cấp các suất ăn miễn phí cho người bệnh nghèo, có hoàn cảnh khó khăn.

b/ Tồn tại, hạn chế

- Bệnh viện chưa thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện: chưa có khoa dinh dưỡng và chưa có bảng mô tả vị trí việc làm của từng nhân viên trong khoa.

- Khoa dinh dưỡng của bệnh viện chưa có đủ nhân viên phục vụ có khả năng cung cấp các suất ăn cho toàn bộ người bệnh, nhân viên y tế và người nhà người bệnh khi có nhu cầu.

- Bộ phận chế biến thức ăn chưa được thiết kế 1 chiều.

C8. Chất lượng xét nghiệm

a/ Kết quả đạt được

- Bệnh viện luôn đảm bảo năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh.

- Bệnh viện luôn đảm bảo chất lượng xét nghiệm, có nhân viên chuyên trách về chất lượng xét nghiệm được đào tạo về quản lý chất lượng xét nghiệm, bệnh viện luôn tiến hành nội kiểm và ngoại kiểm đúng quy định.

b/ Tồn tại, hạn chế

- Phụ trách khoa xét nghiệm chưa có trình độ sau đại học đúng chuyên ngành.

- Bệnh viện không có phòng hoặc đơn vị xét nghiệm trong các lĩnh vực hóa sinh, huyết học, vi sinh đạt tiêu chuẩn ISO 15189.

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc

a/ Kết quả đạt được

- Bảo đảm cơ sở vật chất tốt cho khoa Dược góp phần bảo đảm chất lượng thuốc và nâng cao chất lượng điều trị.

- Việc cung ứng thuốc, vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời giúp đáp ứng nhu cầu điều trị, bảo đảm chất lượng khám, chữa bệnh, không để người bệnh phải tự mua thuốc và hạn chế phát sinh tiêu cực.

- Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý giúp điều trị hiệu quả, giảm số ngày nằm viện, giảm chi phí điều trị, giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh và cộng đồng.

- Thông tin thuốc, theo dõi, báo cáo ADR đầy đủ, kịp thời, chất lượng giúp bác sĩ chỉ định điều trị đúng, người bệnh được sử dụng thuốc đúng, an toàn, hiệu quả và giảm chi phí điều trị.

b/ Tồn tại, hạn chế

- Khoa Dược có xây dựng quy trình chuẩn cho các hoạt động chuyên môn, tuy nhiên việc thực hiện chưa đảm bảo.

- Chưa thực hiện được việc ra lẻ thuốc cho từng người bệnh.

-  Qua kiểm tra, có khoa còn dư cơ số thuốc, thuốc hết hạn dùng.

C10. Nghiên cứu khoa học

a/ Kết quả đạt được

- Bệnh viện triển khai đăng kí Công trình nghiên cứu khoa học, sáng kiến cải tiến từ đầu năm; xây dựng kế hoạch và lộ trình triển khai áp dụng các kết quả nghiên cứu/sáng kiến để cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện.

- Bệnh viện tiến hành sinh hoạt khoa học định kỳ ít nhất 1 lần trong 1 tháng, có buổi sinh hoạt hướng dẫn phương pháp nghiên cứu cho nhân viên.

b/ Tồn tại, hạn chế

- Chưa lập danh mục các kết quả nghiên cứu tiềm năng, khuyến nghị mang tính khả thi, có thể áp dụng tại bệnh viện để cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện.

- Chưa xây dựng kế hoạch và lộ trình triển khai áp dụng các kết quả nghiên cứu/sáng kiến để cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện.

- Chưa triển khai áp dụng ít nhất 03 kết quả nghiên cứu vào thực tiễn để cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện.

4. Phần D: Cải tiến chất lượng

a/ Kết quả đạt được:

* D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng

- Kiện toàn Hội đồng QLCL bệnh viện, các ban chuyên trách, mạng lưới QLCL bệnh viện và phòng QLCL.

- Có kế hoạch cải tiến chất lượng của bệnh viện; 90% khoa/phòng xây dựng và triển khai Đề án cải tiến chất lượng cho từng khoa/phòng.

- Xác định chỉ số chất lượng bệnh viện ngay từ đầu năm, để có hướng phấn đấu đạt được. Có bảng kiểm đánh giá tiến độ thực hiện kế hoạch cải tiến chất lượng năm 2018.

- Nhân viên của Phòng  Quản lý chất lượng tham gia các lớp đào tạo về  quản lý chất lượng.

- Xây dựng các khẩu hiệu (slogan) nâng cao chất lượng tại các Khoa/Phòng.

- Tổ chức triển khai thực hiện kế hoạch “Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh” và tiến hành các biện pháp can thiệp.

* D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục

- Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp phân tích sai sót và khắc phục sự cố, đưa ra khuyến nghị và cảnh báo, khuyến khích các Khoa/ Phòng tích cực tham gia báo cáo sự cố y khoa thông qua cơ chế khen thưởng.

-Thực hiện kiểm tra trước khi đưa thuốc, truyền dịch cho bệnh nhân

- Cập nhật thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ và có chất lượng.

* D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng

- Đánh giá chính xác thực trạng chất lượng Bệnh viện giúp xác định được chất lượng Bệnh viện đang ở mức nào, từ đó xác định các tồn tại, vấn đề ưu tiên cần cải tiến (giao ban hoạt động quản lý chất lượng vào thứ 3 hàng tuần).

- Tư vấn và giám sát nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong Bệnh viện.

- Hỗ trợ các Phòng Khám điều phối giải quyết vấn đề ùn tắc trong quá trình chờ khám của người bệnh.

- Phối hợp với Hội đồng Quản lý chất lượng và các Khoa/Phòng liên quan tiến hành giám sát định kỳ hoạt động quản lý chất lượng hàng quý.

- Phối hợp với Phòng Điều dưỡng duy trì họp Hội đồng người bệnh cấp Bệnh viện một lần/tháng để ghi nhận những ý kiến đóng góp, đề nghị của người bệnh-thân nhân người bệnh.

- Hội đồng  Quản lý chất lượng hướng dẫn các thành viên của mạng lưới xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng cho từng Khoa/Phòng.

b/ Tồn tại, hạn chế:

- Phòng  Quản lý chất lượng mới thành lập, công việc mới, vừa học vừa làm, vừa nghiên cứu… Việc tiếp cận với chuyên ngành quản lý chất lượng còn khá mới mẽ.

- Một bộ phận nhân viên y tế và trưởng các khoa/phòng chưa coi trọng vấn đề an toàn người bệnh và  quản lý chất lượng, tạm hài lòng công việc hiện tại…

- Công tác báo cáo sự cố y khoa của các Khoa lâm sàng chưa kịp thời và đầy đủ.

- Kiến thức về quản lý chất lượng- an toàn người bệnh của nhân viên vẫn còn chưa đồng bộ.

- Phong trào quản lý cải tiến chất lượng tại các Khoa/Phòng chưa đồng đều.

- Một số Khoa/Phòng chưa tự triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng riêng cho từng Khoa Phòng mình.

- Chưa xây dựng bộ nhân diện thương hiệu của bệnh viện.

5. Phần E: Tiêu chí đặc thù chuyên khoa

E1. tiêu chí sản khoa, nhi khoa

a/ Kết quả đạt được:

- Thiết lập tốt hệ thống tổ chức chăm sóc sơ sinh và nhi khoa góp phần bảo đảm công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em được tốt và thực hiện thành công các mục tiêu Thiên niên kỷ

- BV tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

b/ Tồn tại hạn chế:

- Tỷ lệ nữ hộ sinh có trình độ cử nhân chưa cao (26%)

- Chưa thực hiện tốt truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh giúp nâng cao sức khỏe sinh sản cho bà mẹ và trẻ em

II. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM

PHẦN A: HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH

• Cập nhật, bổ sung các biển báo, biển hướng dẫn ở những vị trí còn thiếu.

• Giường bệnh bảo đảm chắc chắn và được sửa chữa, thay thế kịp thời nếu bị hỏng, bong tróc sơn.

• Bệnh viện cung cấp đầy đủ quạt để bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh tại các buồng bệnh.Phòng tắm cho người bệnh có nước nóng và lạnh.

• Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất 1 buồng vệ sinh cho 7 đến 11 giường bệnh (tính riêng theo từng khoa lâm sàng).

• Bảo đảm mỗi người bệnh khi nằm viện có một tủ hoặc một ngăn tủ đựng đồ đạc cá nhân (kể cả người bệnh nằm giường tạm).

• Xây dựng, sửa chữa và sắp xếp lại mộtsố khoa/phòng, bảo đảm người bệnh nam, nữ trên 13 tuổi nằm ở hai khu vực riêng biệt.

PHẦN B: PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN

• Xây dựng và trình Sở Y tế đề án bổ sung nhân sự, đảm bảo đầy đủ nhân sự cho hoạt động chuyên môn, đặc biệt là khoa Phụ sản. Rà soát và lập kế hoạch kiện toàn, thực hiện quy trình bổ nhiệm một số vị trí còn thiếu tại các khoa/phòng.

• Có báo cáo đánh giá tình hình nhân lực bệnh viện và đề xuất, triển khai các giải pháp khắc phục những mặt hạn chế hàng năm.

• Có tiến hành đánh giá việc triển khai nâng cao thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức theo định kỳ và có báo cáo về hình thức/phương pháp và kết quả đánh giá.

PHẦN C: HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN

• Xây dựng bổ sung và tổ chức triển khai các quy trình theo chuẩn SOP.

• Tiếp tục hoàn thiện, bổ sung các hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.

• Tổ chức giám sát hồ sơ bệnh án về hình thức và nội dung.

• Tiếp tục triển khai các quy định về tuân thủ hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và tổ chức giám sát định kỳ và đột xuất.

• Tiếp tục rà soát và đăng ký bổ sung danh mục kỹ thuật, chuẩn bị đào tạo nhân lực và đầu tư trang thiết bị, cơ sở vật chất để tiếp tục bổ sung các kỹ thuật có tiềm năng trong 6 tháng cuối năm.

• Triển khai thực hiện 5S cho tất cả các khoa lâm sàng và cận lâm sàng.

• Triển khai biểu mẫu phiếu cung cấp thông tin cho bệnh nhân, phiếu tóm tắt thông tin điều trị một bệnh thường gặp tại khoa tại tất cả các khoa lâm sàng

• Có 100% các khoa lâm sàng đã xây dựng được các “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị” cho ít nhất 10 bệnh thường gặp của khoa

• Công bố báo cáo về việc tuân thủ các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho nhân viên (trong đó có tỷ lệ tuân thủ quy trình kỹ thuật của từng khoa lâm sàng) bằng các hình thức như bản tin nội bộ, gửi báo cáo, thư điện tử….

• Hoàn thiện cơ sở vật chất của khoa Dinh dưỡng, kiện toàn nhân sự khoa Dinh dưỡng, xây dựng bếp ăn 01 chiều, triển khai suất ăn tới các khoa/phòng.

• PHẦN D: HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

• Tiếp tục triển khai các khuyến cáo an toàn của Sở Y tế TP.HCM, giám sát an toàn người bệnh thông qua hệ thống báo cáo sự cố y khoa.

• Tiếp tục triển khai các hoạt động khảo sát sự hài lòng người bệnh, khảo sát thời gian chờ của người bệnh, khảo sát sự hài lòng của nhân viên y tế.

• Triển khai tiếp các nội dung của đề án cải tiến chất lượng bệnh viện trong 6 tháng cuối năm, giám sát việc triển khai đề án CTCL của các khoa/phòng; đảm bảo đúng tiến độ.

• Xây dựng bộ nhận diện thương hiệu và quy định sử dụng bộ nhận diện thương hiệu.Áp dụng bộ nhận diện thương hiệu trên toàn bộ các hoạt động chính thức của bệnh viện.

III. KẾT LUẬN

          Bệnh viện đã xác định chất lượng là vấn đề sống còn của bệnh viện. Chính vì vậy lãnh đạo bệnh viện đã quan tâm, chỉ đạo cải tiến chất lượng trong toàn bệnh viện. Để cung cấp dịch vụ ngày càng tốt hơn, đảm bảo tính chất bền vững của chất lượng dịch vụ y tế, chúng ta cần phải thường xuyên triển khai các hoạt động cải tiến chất lượng liên tục. Đây là việc làm rất cần thiết để mỗi nhân viên đều quan tâm đến chất lượng dịch vụ y tế và xây dựng “văn hóa chất lượng”. Văn hóa chất lượng có thể bắt đầu từ những công việc cụ thể, có việc rất nhỏ nhưng phù hợp với hoàn cảnh của từng khoa, phòng và đúng ưu tiên ở mỗi thời điểm./.